Perbedaan Diagnosis Utama dan Diagnosis Sekuder

Diagnosis Utama

• Selalu di tetapkan di akhir perawatan pasien.
• Diagnosis utama memiliki tanggung jawab utama untuk pasienmenerima segala tindakan perawatan/berbagai bentuk tespemeriksaan. 
• Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih satu diagnosis ygpaling banyak menggunakan resouces (SDM, bahan habis pakai,peralatan medik, tes pemeriksaan dan lain2.
• Jika tidak ada diagnosis yg bisa dijadikan sebagai diagnosis utamamaka ‘symptoms, abnormal finding or problem dapat digunakan’.

Apa itu Leadterm?

Deskripsi singkat,

“Lead-term”, kata panduan yang harus digunakan, sebagai kata petunjuk lokasi istilah diagnoses di buku indeks alfabetik ICD-10 Volume 3, Lead term dalam ICD-10 volume 3 digunakan untuk mencari indeks yang diletakkan jauh di sisi kiri dari kolom dan kata yang lain (“modifier” atau “qualifier”) pada level yang berbeda pilihan indeks di bawahnya.

Manfaat

Memahami cara memilih dan memanfaatkan ”Lead-terms”untuk digunakan sebagai kata panduan pencari letak istilah diagnosis yang harus dikode di ICD-10 Volume 3, cara mentransfer“lead-terms”istilah diagnoses dalam bahasa Indonesia kedalam ejaan bahasa Inggris yang berlakupada ICD-10 Volume 3 dan Volume 1.

TUGAS KODING (MALE GENITALIA)

1.      Ejaculation: Pengeluaran yang berkekuatan besar dan tiba-tiba; terutama pengeluaran semen dari uretra pria.

2.      Epididymectomi: Pengangkatan epididimis

3.      Epididymis: Struktur memanjang mirip tali di sepanjang tepi posterior testis

4.      Epididymitis: Perangan epididimis

5.      Semen analysis : Pemeriiksaan cairan semen

6.      Sexuality transmitted disease: penyaki menular seksual

7.      Spermatogenesis: pembentukan sperma

Spermat/o : sperma

-Genesis: pembentukan

8.      Spermatolysis: penghancuran sperma

spremat/o: sperma

–lysis: penghancuran

Pedoman Untuk Pemberian Kode “Kondsi Utama” Dan “Kondisi Lain”

Umum

“kondisi utama” dan “kondisi lain” yang relevan bagi suatau episode perawatan harus dicatat oleh praktisi kesehatan, dan pemberian kode yang terbuka, karena kondisi utama yang dinyatakan harus ditrim bagi pemberian kode dan pengolahan data kecuali hal itu jelas bahwa pedoman yang diberikan diatas sudah tidak diikuti, bila mungkin, suatu catatan kondisi utama yang tidak konsisten atau salah dicatat seharusnya dikembalikan untuk penjelasan. Bila gagal untuk endapatkan klasifikasi peraturan MB1 sampai MB5 (halaman 103-104) akan menolong pemberi kode untuk bekerja dengan penyebab umum tentang pencatatan yang salah. Pedoman dibawah ini digunakan bila pemberi kode tidak jelas tentang kode yang digunakan.

Petunjuk Untuk Pencatatan Informasi Diagnostic Bagi Kondisi Tunggal Data Morbiditas

Dokter yang merawat bertanggungjawab atas pengobatan pasien harus memilih kondsi utama untuk dicatat, sama halnya dengan kondisi lain pada setiap episode perawatan, informasi ini dikelola secara sistematis dengan menggunakan metode-metode pencatatan yang baku. Catatan yang lengkap dan baik penting untuk penanganan pasien yang baik dan merupakan sumber data epidemiologis dan statistic lain yang bernilai, data statistic morbiditas dan masalah-masalah lain dalam perawatan kesehatan

Morbiditas ( Kesakitan )

Pada ICD revisi keenam yang diadopsi tahun 1948 diterima sejumlah permintaan dari administrator kesehatan masyarakat, manajer perawatan kesehatan, pengelola jaminan social dan peneliti dalam berbagai disiplin kesehatan untuk memuat klasifikasi yang sesuai dengan aplikasi morbiditas. Oleh karena itu ICD disesuaikan dengan pengelompokan data kematian, disamping kegunaan tradisiona; dan aspek morbiditas ditingkatkan melalui revisi-revisi. Data morbiditas yang digunakan semakin meningkat dalam formulasi kebijakan dan program

Nature Of Injury ( Kode untuk penyebab luar )

Kode untuk penyebab luar (V01-Y89) digunakan sebagai kode primer untuk kondisi tunggal  dan tabulasi kematian termasuk cidera, keracunan dan akibat dari penyebab luar lainnya.

Kode pada bab apabila disebutkan lebih dari satu macam cidera pada bagian tubuh tunggal XIX (S00-T98) dianjurkan untuk digunakan sebagai kode tambahan identifikasi nsifat cedera dan digunakan pada tabulasi yang relevan. Catatan dibawah ini merujuk pada kode yang telah disebutakan.

Rule untuk Pemilihan Penyebab Dasar Kematian

Sekuensi (urutan kejadian)

Sekuensi adalah dua kondisi atau lebih yang diisikan pada baris yang berurutan pada bagian I, setiap kondisi merupakan penyebab dari kondisi yang ada di atasnya.

Contoh 1        I (a).Perdarahan varises esofagus

             (b) Hipertensi portal

             (c) Sirosis hepatis

             (d) Hepatitis B

Prosedur Pemilihan Penyebab Dasar untuk Tabulasi Kematian

Kalau hanya satu penyebab kematian yang dilaporkan, maka penyebab ini yang digunakan untuk tabulasi.

Kalau lebih daripada satu penyebab yang tercatat, langkah pertama dalam memilih penyebab dasar adalah menentukan penyakit awal yang berada di baris terbawah dengan menerapkan Prinsip Umum atau Selection Rules 1, 2, dan 3.

PETUNJUK DAN PERATURAN UNTUK KODE MORTALITAS DAN MORBIDITAS

Dalam bagian ini berisi peraturan dan petunjuk yand dipakai World Health Assembly (Majelis Kesehatan Dunia) untuk memilih penyebab tunggal atau kondisi untuk tabulasi rutin sertifikasi kematian dan rekaman morbiditas. Pedoman ini juga diberikan untik aplikasi peraturan dan penentuan kode kondisi yang dipilih untuk tabulasi.

  Mortalitas : Pedoman untuk Sertifikat dan Peraturan Koding

Statistik mortalitas adalah salah satu sumber utama informasi kesehatan dan pada beberapa Negara merupakan data yang paling dapat dipercaya dari semua data kesehatan yang ada.

PEDOMAN DASAR PENGKODEAN

Indeks alfabet berisi berbagai istilah yang tidak ada pada Volume 1, dan pengkodean memerlukan rujukan ke kedua index dan tabular list yang harus dikonsultasikan sebelum kode dapat diberikan.

Sebelum pengkodean dilakukan, pengkode perlu mengetahui prinsip-prinsip klasifikasi dan pengkodean, dan telah melakukan latihan-latihan praktek.

Berikut ini adalah pedoman sederhana yang dimaksudkan untuk membantu pengkode ICD yang bekerja sesekali:

CARA MENGGUNAKAN VOLUME 3

Bagian perkenalan pada Volume 3, yaitu indeks alfabetis ICD-10 memberikan petunjuk cara penggunaannya. Instruksi disitu harus dipelajari secara baik sebelum pengkodean dilakukan. Di bawah ini diberikan uraian singkat mengenai struktur dan penggunaannya.

CARA MENGGUNAKAN VOLUME 1

Pendahuluan

Volume 1 ICD berisi klasifikasi dengan kategori tempat diagnosis dialokasikan, yang memudahkan pencarian dan penghitungan untuk tujuan statistik. Untuk yang menggunakan statistik tersedia definisi mengenai isi kategori, subkategori, dan item daftar tabel yang telah dimasukkan ke dalam tabel-tabel statistik.

Walau pun secara teoritis mungkin saja seorang pengkode akan tiba pada kode yang tepat dengan hanya menggunakan Volume 1, ini akan menyita banyak waktu dan bisa menyebabkan kesalahan

Struktur Dasar Dan Prinsip Klasifikasi ICD

ICD adalah klasifikasi dengan sumbu yang berfariasi. Struktur ICD dikembangkan berbeda dengan yang diusulkan oleh William farr pada hari-hari pertama diskusi internasional tentang struktur klasifikasi. Skema seluruhnya untuk tujuan epidemiologi praktis. Data statistik penyakit digolongkan sebagai berikut :

• ·         Penyakit epidemic
• ·         Penyakit konsitusi dan umum
• ·         Penyakit local yang disusun berdasarkan tempat

Nomenklatur Internasional Penyakit

Pada tahun 1970,th councilforinternational organization of medical science (CIOMS) mulai menyiapkan nomenklatur internasional penyakit (IND) dengan bantuan anggota organisasi dan dibuat 5 jilid nomenklatur sementara yng diterbitkan selama tahun 1972-1974. Beberapa waktu kemudian direalisasi suatu kompilasi nomenklatur internasional dan memerlukan konsultasi yang lebih luas dari anggota CIOMS. Pada atahun1975 IND merupakan proyek bersama CIOMS dengan WHO yang dibimbing oleh tchnical steering komite dari dua organisasi tersebut.

PETUNJUK UNTUK SERTIFIKAT DAN PERATURAN KODING (KEMATIAN PERINATAL )

A.   Standard dan  Pelaporan Fetal, Perinatal, Neonatal dan Angka Kematian Bayi
Menurut definisi yang disahkan oleh Word Health Assembly, ada hubungan antara
 Statistik untuk perbandingan Internasional dengan Pelaporan dari data yang didapatkan. 
Definisi        ICD Vol.1- hal. 1233 – 1238.
 Definisi  :a.      Live Birth (Lahir Hidup)  :
¯ Expuisi lengkap atau Extraksi hasil pembuahan dari ibunya.
¯ Tanpa melihat umur kehamilan.
¯ Setelah Separasi menunjukkan tanda bernafas / tanda kehidupan lain seperti denyut jantung, 
denyut tali pusat dan gerakan – gerakan dari otot sadar.

Dasar Menentukan Kode

Indeks alfabet berisi beberapa istilah yang tidak termasuk dalam buku I, untuk menentukan kode diperlukan index dan kemudian dicari pada Buku I.

Lambang dan Singkatan yang digunakan

Dagger † dan Asterisk *

Kode primer untuk penyebab penyakit diberi tanda dagger dan kode tambahan untuk manifestasi diberi kode asterisk. Tanda dagger pada ICD merupakan kode primer dan harus selalu digunakan, sedangkan tanda asterisk adalah kode tambahan bila metode alternatif presentasi juga dibutuhkan. Untuk koding , tanda asterisk tidak pernah digunakan tersendiri.

Misalnya Cataract Diabetic : E14.3†H28.0*

PENGGUNAAN ICD 10.

     ICD 10 singkatan dari International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems Tenth Revision (Klasifikasi Statistik Internasional tentang Penyakit dan masalah Kesehatan Revisi 10).

    Klasifikasi penyakit dapat didefinisikan sebagai suatu sistem penggolongan (kategori) dimana kesatuan penyakit disusun berdasarkan kriteria yang telah ditentukan. ICD mempunyai tujuan untuk mendapatkan rekaman sistematik, melakukan analisa, interpretasi serta membandingkan data morbiditas dan mortalitas dari negara yang berbeda atau antar wilayah dan pada waktu yang berbeda. ICD digunakan untuk menterjemahkan diagnosa penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode alfanumerik yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan data kembali dan analisa data.

Pedoman Reseleksi

Peraturan MB1.

Kondisi minor dicatat sebagai kondisi utama, kondisi yang lebih bermakna dicatat sebagai kondisi lain.

Pada suatu kondisi minor atau kondisi yang telah berjalan lama, atau suatu masalah yang insidentil dicatat sebagai kondisi utama dan suatu kondisi yang lebih berarti, relevan bagi perawatan yang diberikan dan/atau spesialisasi dicatat sebagai kondisi lain, reseleksi yang terakhir dipilih sebagai kondisi utama.

TIPs N TRICKs INJURY & POISONING

•KODE GANDA CEDERA & SEBAB LUAR

à kode ganda; kode utama untuk cedera atau keracunan yang diderita, dan kode tambhn utk menjelaskan sebab luar, meliputi jenis sebab luar, tempat kejadian (place of occurence) dan aktivitas saat kejadian.

  à epidemiologi guna upaya pencegahan dan penanggulangan cedera dan keracunan.

  à reimbursement  asuransi untuk kecelakaan kerja, atau lalu lintas.

•KODE CEDERA (INJURY)

•Banyak kode Cedera diklasifikasikan berdasarkan tipe general cedera spt wound, injury, internal atau injury, superficial