Petunjuk Untuk Pencatatan Informasi Diagnostic Bagi Kondisi Tunggal Data Morbiditas

Dokter yang merawat bertanggungjawab atas pengobatan pasien harus memilih kondsi utama untuk dicatat, sama halnya dengan kondisi lain pada setiap episode perawatan, informasi ini dikelola secara sistematis dengan menggunakan metode-metode pencatatan yang baku. Catatan yang lengkap dan baik penting untuk penanganan pasien yang baik dan merupakan sumber data epidemiologis dan statistic lain yang bernilai, data statistic morbiditas dan masalah-masalah lain dalam perawatan kesehatan

Kekhususan dan detail

Setiap pernyataan diagnose harus mempunyai nilai informatif untuk dapat diklasifikaskan pada kondisi dalam kategori ICD paling spesifik. Contoh pernyataan diagnosa seperi itu meliputi:

·         karsinoma sel transisional trigonum kandung kemih

·         Appendicitis akut dengan perforasi

·         Diabetic , insulin dependent

·         Meningococcal pericarditis

·         Perawatan antenatal hipertensi dalam kehamilan

·         Diplopia karena reaksi alergi terhadap anthistamin (sesuai resep)

·         Patah tulang paha  setelah jatuh dirumah

·         Luka bakar telapak tangan tingkat ketiga

Diagnose-diagnose atau gejala-gejala tak pasti

Jika tidak ada diagnose pasti pada akhir suatu episode perawatan, kemudian informasi yang lebih spesifik dan pengetahuan tentang kondisi yang memerlukan perawatan atau pemeriksaan tersebut harus dicatat. Hal ini dikerjakan dengan menyatakan suatu diagnose sebagai kemungknan, ipertanyakan atau dicurigai apabila diagnose ini tidak dapat ditegakkan meskipun telah dipikirkan.

Hubungan dengan pelayanan kesehatan karena alasan-alasan selain sakit

Episode perawatan atau kontak dengan pelayanan kesehatan tidak dibatasi untuk pengobatan atau pemeriksaan penyakit atau cedera. Episode dapat terjadi ketik seseoang yang mungkin tidak sakit tetapi membutuhkan atau menerima perawatan atau pelayanan terbatas detil  keadaan yang relevan harus dicatat sebagai kondisi utama misalnya sebagai berikut:

·         Monitor kondisi-kondisi yang ditangani sebelumnya

·         Imunisasi

·         Pennganan kontraseptif, perawatan antenatal da postpartum

·         Survelliance orang-orang yang mempunyai resiko karena sejarah pribadi atau keluarga

·         Pemeriksaan orang sehat, misalnya bagi alas an asuransi tau pekerjaan

·         Meminta nasehat yang berhubungan dengan kesehatan

·         Permintaan nasehat oleh pasien dengan masalah social

·         Konsultasi atas nama pihak ketiga

·         Bab XXI (factor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan) memberikan kategori dngan batas yang lebar (Z00-Z99) untuk klasifikasi keadaan ini; rujukan pada bab ini memberikan indikasi detil yang diperlukan untuk klasifikasi pada kategori yang paling relevan.

Kondisi multiple

Padasutu episode perawatan yang memperlihatkan sejumlah kondisi yang berhubungan (yaitu: cidera multiple, multiple sequence pada penyakit atau cidera sebelumnya, atau kondisi multiple yng terjadi pada pnyakit aids, kondisi yang nyata lebih berat dan membutuhkan resource lebih dari yang lain harus dicatat sebagai kondisi utama dan yang lain sebagai kondisi lain. Pada keadaan tak satupun kondisi menonjol sutu istilah multiple fracture multiple head injury atau penyakit HIV yang mengakibtkan multiple infection dapat dicatat sebagai kondisi utaa. Diikuti oleh sebuah daftar kondisi tersebut jika terdapat beberapa kondisi seperti itu dan tak ada yang menonjol maka istilah “multiple injuries atau multiple crushing injuries harus dicatat sendiri.

Kondisi karena sebab-sebab luar

Pada kondisi cedera, keracunan atau akibat lain dari sebab luar harus dicatat, hal itu penting untuk menggambarkan sifat kondisi  dan keadaan yang menimbulkannya. Contoh: “patah tulang paha akibat jatuh terpeleset daitas trotoar yang licin”, “cerebral confulsion karena pasien kehilangan control mobil, kemudian menabrak sebuah pohon”,”kecelakaan keracunan pada pasien minum obat pembasmi kuman yang disangka soft drink”, “hypothermia berat pada pasien karena jatuh dikebun dalam cuaca dingin”.

Perawatan squelae

Pada suatu episode perawatan untuk pengobatan atau pemeriksaan kondisi residual dari suatu penyakit yang sudah tidak ada, harus dijelaskn dan dicantumkan awal squelae, besama-sama dengan indikasi yang jelas bahwa penyakit awal tidak ada lagicontoh:”defekasi nasal septum-fraktur hidung semasa kecil”,atau”kontraktur tendon Achilles-late effect cedera pada tendon”, atau” infertilitas karena pembuntuan tuba akibat tuberculosis yang lalu”.

Bila dijumpai squelae multiple sedangkan pengobatan atau pemeriksaan tidak dilakukan secara khusus pada salah satu dari squele, pernyataan seperti “squelae cerebrovascular accident” atau “{squelae of multiple fracture” dapat diterima