ASSEMBLING

A. Tugas Pokok Assembling

1.      Merakit kembali DRM dari RJ, RI dan GD menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologis penyakit pasien yang bersangkutan

2.      Meneliti kelengkapan data di DRM sesuai dengan kasus penyakit

3.      Meneliti kebenaran pencatatan data RM sesuai dengan kasusnya

4.      Mengendalikan DRM yang tidak lengkap

5.      Mengendalikan penggunaan No RM

6.      Mendistribusikan formulir dan mengendalikan penggunaan formulir

B. Formulir, Catatan danLaporan

1.      Kartukendali (KK), untuk:

a)      Pencatatan data rekam medis guna pengendalian DRM tidak lengkap dan pengkodean penyakit, operasi, sebab kematian dan kode penyalit

b)      Mengendalikan DRM yang tidak lengkap yang dikembalikan ke unit pencatatan data

c)      Melacak keberadaan DRM yang sedang dilengkapi

d)     Menghitung angka IMR/DMR

2.      Buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir

3.      Buku alokasi nomor rekam medis

4.     

1

Buku ekspedisi

2

C. Deskripsi Pokok Kegiatan

1.      Terhadap sensus harian yang diterima:

a)      Menerima semua sensus harian (SHRJ,SHRI,SHGD) disertai dengan DRM pada setiap unit

b)      Identifikasi DRM yaitu mencocokan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat dalam sensus harian masing-masing

c)      Menandatangani buku serah terima DRM (ekspedisi)

d)     Mengirim sensus harian ke fungsi analising reporting

2.      Terhadap DRM yang diterima:

a)      Memastikan formulir yang ada dalam DRM sesuai dengan tindakan yang dilakukan, ada tindakan medis→ laporan operasi, adakematian → laporan sebab kematian, bayilahir → identitas bayi baru lahir, pemeriksaan lab/ penunjanglainnya → laporan hasil pemeriksaan

b)      Mencatat hasil identifikasi DRM kedalam deficiency note/lembar kekurangan dan KK (Kartu kendali)

c)      DRM yang tidak lengkap. Menempelkan deficiency note pada folder RM, menyerahkan DRM tidak lengkapp ada petugas yang berwenang beserta buku ekspedisi dan mengambilnya pada 2 X 24 jam, menyimpan KK yang belum lengkap pengisisan DRM-nya

d)     DRM lengkap, menuju ke koding indeksing dan analising reporting

3

D. Perhitungan Ketidak lengkapan DRM

1.      Incomplete Medical Record (IMR) : DRM yang tidak lengkap. Batas waktu perlengkapannya 2 X 24 jam.

IMR =  x 100% 

2.      Delinquent Medical Record (DMR) : DRM yang tidak lengkap setelah melalui proses perlengkapan IMR. Batas perlengkapan 14 X 24 jam

DMR =     x 100% 

E. Fungsi yang Terkait

1.      Fungsi pencatatan data di RJ, RI IGD :

a)      Kelengkapan isi data RM

b)      Penggunaan formulir yang digunakan untuk pelayanan medis

c)      Penggunaan formulir yang digunakan untuk pelayanan pasien

d)     Penggunaan nomor RM agar tidak terjadi duplikasi

2.      Koding dan indeksing  yang bertanggung  jawab terhadap pengkodean dan pengindeksan penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter

3.      Analising dan reporting yang bertanggung jawab terhadap pengumpulan dan pengelolahan data RM untuk disusun menjadi laporan

F. Jaringan Prosedur

1.      Prosedur penerimaan sensus harian dan DRM dari setiap unit pencatatan data RM

2.      Prosedur perakitan dan penelitian DRM

3.     

4

Prosedur pengembalian DRM ke unit pencatatan data RM untuk dilengkapi

4.      Prosedur penyimpanan KK untuk pengendalian DRM tidak lengkap

G. Unsur-unsurPengendalian

Digunakannya:

1.      KK untuk mencatat dan mengendalikan DRM

2.      Buku ekspedisi untuk bukti serah terima DRM

3.      Buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir RM

4.      Buku catatan penggunaan nomor RM

H. Informasi yang dihasilkan

1.      Tingkat ketidak lengkapan DRM

2.      Analisis kuantitatif dan kualitatif pada DRM

3.      Isi data RM yang sering tidak lengkap dan petugas yang bertanggung jawab terhadap pencatatan data pelayananklinis

4.      Jenis formulir yang sering, jarang dan tidak pernah digunakan

I. Tugas Internal Assembling

1.   AnalisisKuanitatif DRM

Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan ke akuratan rekam kesehatan baik rawat inap maupun rawat jalan. Keuntungan melengkapi DRM saat pasien masih di RS yaitu terhjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis. Dalam perkembangannya kegiatan analisis kuantitatif setelah pasien pulang dianggap kurang efektif dalam pengisian identitas pasien yang lengkap, tandatangan tenaga kesehatan/pasien/wali, waktu dalam pelayanan,dll didalam DRM. Solusinya yaitu fungsi  assembling harus ada koordinasi yang kuat dengan tenaga medis yang bertugas dalam pengisian setiap dokumen.

a)        

5

Variabel analisis kelengkapan DRM

1)            Identifikasi

Membuktikan bahwa formulir-formulir didalam DRM ada dan tidak rusak, terisi dengan lengkap identitasnya

2)            Autentifikasi

Meneliti keabsahan, keaslian dan kekuatan hokum dari DRM dengan memuat tandatangan petugas, pasien, dokter, pimpinan RS (bila diperlukan)

3)            Laporan penting

Mengecek ulang DRM yang mempunyai formulir-formulir penting, seperti laporan operasi, laporan sebab kematian, laporan bayi lahir beserta identitas bayi, laporan pemeriksaan penunjang.

4)            Pendokumentasian

6

Menelaah tata cara pendokumentasian formulir pasien. Tata cara pembetulan kesalahan, pemberian garis pada daerah lompatan dan menandai entri data tidak lengkap.

2.   AnalisisKualitatif DRM

Tujuan analisis kualitatif adalah mengendalikan ketidak konsistenan dan omisi yang bias menyebabkan laporan tidak lengkap dan tidak akurat. Analisis kulaitatif dilakukan oleh praktisi informasi kesehatan dengan menerapkan pengetahuannya mengenai proses penyakit, kebijaksanaan dan standar yang dikembangkan oleh staf medis dan administrasi fasilitas serta standar badan sertifikasi.

a.    Komponen analisis kualitatif

1)        pencatatan yang lengkap dan konsisten tentang pernyataan diagnostik

2)        konsistensi entri oleh semua penyedia layanan kesehatan

3)        uraian dan dasar pembenaran untuk perjalanan hospitalisasi pasien

4)        pencatatan semua hal yang harus ada di dalam informed concent

5)        penerapan cara dokumentasi yang baik

6)        adanya potensi sompensable event

Analisis kuantitif dan kulitatif dapat dilaksanakan disaat pasien masih dirawat (concurrent review) ataupunsesudahpasienpulang (retrospective review).