Pedoman Untuk Pemberian Kode “Kondsi Utama” Dan “Kondisi Lain”

Umum

“kondisi utama” dan “kondisi lain” yang relevan bagi suatau episode perawatan harus dicatat oleh praktisi kesehatan, dan pemberian kode yang terbuka, karena kondisi utama yang dinyatakan harus ditrim bagi pemberian kode dan pengolahan data kecuali hal itu jelas bahwa pedoman yang diberikan diatas sudah tidak diikuti, bila mungkin, suatu catatan kondisi utama yang tidak konsisten atau salah dicatat seharusnya dikembalikan untuk penjelasan. Bila gagal untuk endapatkan klasifikasi peraturan MB1 sampai MB5 (halaman 103-104) akan menolong pemberi kode untuk bekerja dengan penyebab umum tentang pencatatan yang salah. Pedoman dibawah ini digunakan bila pemberi kode tidak jelas tentang kode yang digunakan.

Direkomendasikan bahwa “kondisi lain” dalam hubungannya dengan suatu episode perwatan harus dicatat disamping kondisi utama. Bahkan untuk analisa sebab tunggal, karena informasi ini mungkin membantu dalam pemilihan kode ICD yang benar untuk kondisi utama.

Kode-kode tambahan

Dalam pedoman dibawah ini, kode terpilih untuk “kondisi utama” kadang-kadang ditunjukan bersama dengan suatu kode tambahan optional untuk memberikan informasi tambahan. Kode yang dipilih menunjukan “kondisi utama” untuk aanalisa penyebab tunggal dan suatu kode tambahan apat termasuk pada analisis penyebab yang lebih dari satu.

Kode kondisi dengan system degger dan asterisk

Jika diterapkan kode degger dan asterisk dignakan untuk kondisi utama. Karena mereka menunjukan dua cara yang berbeda untuk suatu kondisi unggal.

Contoh : kondisi utama: measles pneumonia

Kondisi lain:-

Diberi kode measles complicated by pneumonia (805.2+) dan

pneumonia inviral disease classified elsewhere (J17.1*)

contoh : kondisi utama: pericarditis tuberculosa

kondisi lain:  -

diberi kode tuberculosis of other specified organ (A18.8+) dan

                 pericarditis in bacterial disease classified elsewhere (I32.0)

contoh : kondisi uama: lyme disease arthritis

                 kondisi lain: -

                 diberi kode lyme disease (A69.2+) dan arthritis in lyme disease

                 (M01.2*)

Kode kondisi yang dicurigai, simtom (gejala) dan temuan abnormal dan situasi yan bukan penyakit.

Pemberian kode harus berhati-hati dalam klasifikasi kondisi  utama untuk bab XVIII an XXI pada periode perawatan bagi pasien rawat inap. Jika suatu diagnose yang lebih spesifik tidak dibuat pada akhir rawat inap, atau jika tidak dapat diberi kode penyakit atau cidera yang sekarang maka diijinkan diberi kode dari bab diatas (lihat juga peratran M83 dan MB5) kategori tersebut dapat digunakan dengan car yang normal bagi episode lain untuk kontak dengan pelayanan kesehatan.

Jika sesudah suatu episodeperawatan kesehatan, kondisi utama masih dicatat “dicurigai (suspected)”, “dipertanyakan, dan lain-lain dan tidak ada informs lebih lanjut atau klasifikasi diagnose yang dicurigai harus diberi kode seolah-olah telah ditegakkan

Kategori Z03.- (observasi obat dan evaluasi untuk penyakit dan kondisi yang dicurigai) doterapkan pada diagnose yang dicurigai yang dapat dikesampingkan sesudah pemeriksaan.

Contoh : kondisi utama: dicurigai cholecystitis akut

                 Kondisi lain: -

Diberi kode pada cholecystitis akut (K81.0) sebagai kondisi utama

Contoh : kondisi utama: masuk rumahsakit untuk pemeriksaan neoplasma ganas cervix-dikesampingkan (peraturan keluar)\diberi kode observasi untuk penyakit dicurigai neoplasma ganas (Z03.4) sebagai kondisi utama.

Contoh : kondisi utama: meningkirkn (peraturan lur) myocardial infarktion

                 Kondisi lain: -

                 Diberi ode observasi untuk myocardial infraction yang dicurigai (Z03.4) sebagai kondisi utama,

Contoh : kondisi utama: epistaxis berat

                 Kondisi lain: -

                 Paisen di rumah sakit satu hari tidak ada prosedur atau pemeriksaan yang dilaporkan.

Diberi kode epistaxis (R04.0) ini dapat diterima karena pasien dengan jelas diakui berurusan dengan gawat darurat.

Kode kondisi multiple

ICD memberikan kategori tertentu dilengkapi, dibawah indentansi “with” yang timbul sesudah leadterm . dua kondisi atau lebih yang dicatat dibawah kondisi utama mungkin berkaitan jika satu dari mereka dianggap sbagai suatu adjectival modivier.

Contoh : kondisi utama: gagal ginjal

                 Kondisi lain: penyakit hypertensive renal

                 Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0) sebagai kondisi utama

Contoh; kondisi utama: glaucoma secondary to eye inflammation

                 Kndisi lain: -

                 Diberi kode glaucoma secondary to eye inflammation (H40.4) sebagai kondsi utama.

Contoh : kondisi utama: intestinal obstruction

                 Kondisi lain: -

Diberi kode unilateral or unspecified inguinal hernia, with obstruction, without gangrene (K40.3)

Contoh : kondisi utama: katarak insulin dependent diabetes

                   Kondisi lain: hipertensi

                   Pesialisasi: opthalmologi

                   Diberi kode insulin dependen diabetes with ophthalmic complication (E11.9) sebagai kondisi utuama. Dengan catatan bahw dalam catatan ini tidak ada hubungan antara katarak dengan diabetes karena keduanya tidak direkam dibawah kondisi utuama.

Kode morbiditas penyebab luar

Untuk cedera dan kondisi lain karena penyebab luar , kedua sifat dasar kondisi dan keadaan penyebab luar harus diberi kode. Pilihan kode kondisi utama menggambarkan sifat dasar kondisi tersebut. Hal ini biasanya dapat diklasifikasikan pada bab XIX kode dari bab XX menunjukan penebab eksternal akan digunakan sebagai kode tambahan.

Contoh : kondisi utama: fracture colum femoris disebabkan jatuh karena tersandung pada trotoar yang tiak rata.

Kondisi lain: konfulsia siku dan lengan atas

Diberi kode fracture of neck of femur (S72.0) sebagai kondisi utama. Kode penyebab luar pada level yang sama dari terpeeset (W01.4) dapat digunakan sebagai kode tambahan.

Contoh : kondisi utama:hipotermia berat pasien jatuh dikebunnya dalam cuaca dingin.

Kondisi lain: senilitas

Diberi hipotermia (T68) sebagai kondisi utama kode penyebab luar pad exposure to excessive natural cold at home (X31.0) dapat digunakan sebagai pilihan kode tambahan.

Contoh : kondisi utma: diplopia karena reaksi alergi dengan antihistamin yang diresepkan

Kondisi lain: -

Diberi kode diplopia (H5.2) sebagai kondisi utam. Kode penyebab luar pada obat antialergic dan antiemetic disebabkan dari efeksamping penggunaan terapi (Y4.0) dapat digunakan sebagai pilihan kode tambahan.

Contoh : kodisi utama: haemoglobinuria disebabkan oleh latihan lari marton (latihan pada lintasan terbuka di stadion)

Kondisi lain: -

Diberi kode haemoglobinuria du to haemolysis from other eksternal cause (D59.6) sebagai kondisi utama. Kode penyebab luar pada overexcretion dan strenuous, repetitive movements at sport and athletic area (X50.3) dapat digunakan sebagai kode tambahan.

Kode sequelae pada kondisi tertentu

ICD memberikan sejumlah kategori berjudul “sequelae of…. (B90-B94, E64-E68, G09,I69, O97, T85-Y89) yang dapat digunakan untuk enunjukan kondisi yang sudah tidak ada lagi seperti suatu masalah sekarang telah diobati atau diperiksa. Tetapi kode pilihan untuk kondisi utama adalah sifat dasar sequelae itu sendiri dengan sequelae of… yang dapat ditambahkan sebagai kode tambahan

Pada beberapa sequele khusus yang berbeda dijumpai dan tak satupun yang enonjol dalam beratnya dan penggunaan resources bagi perawatan. Deskripsi “sequelae of…” dapat dicatat sebagai kondisi utama dan dibri kode untuk kategori yang tepat. Perlu dicatat bahwa kondisi kausal yang digambrkan sebagai “old” ‘no longer present,dll atau kondisi dari akibat yang digambarkan sebagai late effect dari… atau sequelae dari… diterapkan untuk keadaan ini.tak ada interval waktu yang minimum.

Contoh  : kondisi utama: dyspepsia dari old cerebral infraction

Kondisi lain: -

Diberi dyspepsia (R47.0) sebagai kondisi utama. Kode untuk sequelae cerebral infraction (I69.3) dapat digunakan sebagai kode tambahan.

Contoh : kondisi utama: osteoarthritis persendian tulang panggul karena patah tulng panggul yng lama dati kecelakan kendaraan bermotor 10 tahun yang lalu.

Kondisi lain: -

Diberi kode other post-traumatic coxorthrosis (M16.5) sebagai kondisi utama kode untuk sequelae of fracture of femur (I93.1) dan sequelae of motor vehicle accident (Y85.0) dapat digunakan sebagai kode tambahan.

Contoh : kondisi utama: late effect dari poliomyelitis

Kondisi lain:-

Diberi kode sequelae poliomyelitis (B91) sebagai “kondisi utama” karena tidak ada informasi lain yang didapatkan.

Kode kondisi akut dan kronis

Pada kondisi utama yang dcatat sebagai akut (subakut) dan kronis, dalam ICD dijumpai kategori atau subkategori yang terpisah, tetapi tidak bagi kombinasi, kategori bagi kondisi akut digunakan sebagai kondisi utama yang dipilih.

Contoh : kondisi utama: cholecystitis akut dan kronis

Kondisi lain:-

Diberi kode acute cholecystitis (K81.1) dapat digunakan sebagi kode tambahan

Contoh : kondisi utama: acute exacerbation of chronic bronchitis

Kondisi lain: -

Diberi kode chronic obstruction pulmonary disease with cule exacerebation (J44.1) ebagai kondisi utama karena ICD memberikan kode yang tepat bagi kombinasi..