CONFIDENTIALITY AND INFORMED CONCENT

A. Introduction 

Perkembangan terkini dalam teknologi telah mengubah pelayanan kesehatan dan sistem yang digunakan untuk merekam dan mengambil informasi kesehatan. Selain menggunakan kertas catatan medis , profesional kesehatan , rumah sakit dan asuransi secara rutin menggunakan komputer, telepon , faks , dan metode atau rekaman lain dan mentransfer informasi . Dalam banyak kasus , informasi ini - yang bisa termasuk diagnosa medis , resep , atau informasi asuransi - sudah tersedia bagi siapa saja ( termasuk administrasi dan staf lain ) yang berjalan dengan mesin fax atau log on ke komputer. Kurangnya privasi memiliki potensi untuk merusak hubungan pasien dengan penyedia dan mempengaruhi kualitas pelayanan . Pasien juga mungkin takut bahwa paparan informasi kesehatan pribadi , termasuk hasil tes genetik yang menjadi semakin tersedia , dapat mengakibatkan hilangnya atau penolakan asuransi kesehatan , diskriminasi pekerjaan atau malu pribadi. Adapun tentang seiring perkembangan zaman untuk menjaga privasi yang baik antara pasien dan pelayanan kesehatan dibutuhkan informed consent. Bagaimanakah pertanggung jawaban dan pelayan kesehatan dengan kerahasiaan dan informed consent ini dalam melayani pasien 

Proses Perencanaan Kesehatan

oleh: Prof Sekidjo 

Di bidang kesehatan proses perencanaan ini pada umumnya menggunakan pendekatan pemecahan masalah (problem solving) Secara terinci, langkah-langkah perencanaan kesehatan adalah sebagai berikut :

1. Identifikasi Masalah

Langkah awal dalam perencanaan kesehatan adalah mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan masyarakat di lingkungan unit organisasi yang bersangkutan. Sumber masalah kesehatan masyarakat dapat diperoleh dari berbagai cara antara lain :

• Laporan-laporan kegiatan dari program-program kesehatan yang ada.
• Survailance epidemiologi atau pemantauan penyebaran penyakit.
• Survei kesehatan yang khusus diadakan untuk memperoleh masukan perencanaan kesehatan.
• Hasil kunjungan lapangan supervisi, dan sebagainya.

Penyimpanan dan Peminjaman Dokumen Rekam Medis

A.   Bank Nomor

Suatu unit pelayanan kesehatan baik rumah sakit maupun sarana pelayanan kesehatan lainnya, biasanya membuat satu ”Bank Nomor” yang akan menentukan sampai dengan nomor tertinggi yang tersimpan dan akan diberikan pada pasien baru mendaftar. Nomor tersusun dan tersimpan didalam komputer secara otomatis dan dilakukan pengontrolan dilakukan untuk mengetahui sampai sejauh mana penggunaan nomor dan tanggung jawab pendistribusian nomor diberikan kepada satu orang petugas.

B.   Pencegahan salah letak dokumen rekam medis ( Misfile ) dengan kode warna.

Penyimpanan dokumen rekam medis sering kali terjadi kesalahan letak. Hal ini terjadi karena banyaknya dokumen rekam medis yang harus di ambil dan disimpan setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka sistem penjajaran TDF dan MDF dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang digunakan patokan panyimpanan (untuk TDF 2 angka kelompok akhir sedangkan untuk MDF dengan 2 angka kelompok tengah ). Kodewarna yang dimaksud adalah setiap angka diberi warna tertentu, contohnya :

Perbandingan penomoran langsung, digit tengah dan digit akhir

Petugas R M	Penomoran Langsung	Digit Tengah	Digit Akhir
1. Pemilahan	Lambat	Cepat	Cepat
2. Distribusi kerja	Sulit membagi secara merata	Distribusi kerja mudah dibagi secara merata	Distribusi kerja mudah dibagi secara merata
3. Persiapan panduan berkas	Harus dimuktahirkan secara tepat	Panduan hanya dibuat sekali saja	Panduan hanya dibuat sekali saja
4. Trasfer dan pemusnahan	Mudah	Mudah	Sulit
5. Mengambil 100 berkas berurtan	Mudah dilaksanakan	Mudah dilaksanakan	Sulit dilakukan
6. Menempatkan rekam medis baru dalam rak	Semuanya di tempatkan di bagian akhir berkas	100 berkas terakhir didisbutrikan merata	Semuanya didisbutrikan merata

IPP Medis (Instalasi Pelayanan Penunjang)

1. Deskripsi Pokok Kegiatan:

a.              Menerima DRM dr TPPRJ à menandatangani buku ekspedisi serah terima

b.             Mencatat data pely klinis à

1)      Hasil anamnesa

2)      Hasil pemeriksaan fisik

3)      Hasil pemeriksaan penunjang

4)      Diagnosis dengan kodenya

5)      Terapi

Unit/Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik)

1.    Pengertian

Instalasi Rawat Jalan (ambulatory care / outpatient care) adalah semua pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak dirawat.

Instalasi rawat jalan adalah suatu instalasi yang mempunyai visi dan misi dalam menjalankan kegiatan pelayanan prima di bidang gangguan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dalam pelaksanaannya yaitu antara lain :

a.       Melaksanakan pelayanan tepat waktu

b.      Melaksanakan sistem rujukan

TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)

1.      Tugas Pokok

a.       Menerima pendaftaran pasien Rawat Jalan

b.      Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi)Rawat Jalan

c.       Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder Dokumen Rekam Medis bagi pasien yang baru pertama kali berobat (pasien baru) & pasien yang dating pada kunjungan berikutnya (pasien lama)

Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis Pasien

            Prosedur pelaksanaan rekam medis menurut Juknis penyelenggaraan Medical Record rumah sakit di Indonesia (Depkes RI, 1991) add Depkes RI 2011

1.         Penerimaan Pasien

2.         Pencatatan

3.         Pengolahan Data

4.         Penyimpanan Rekam Medis

5.         Pengambilan Kembali

6.         Pengawasan dan Pengendalian

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penerimaan pasien

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Penyelenggaraan  sistem  rekam  medis  pada  institusi  pelayanan  kesehatan  sangat variatif mulai dari yang sangat sederhana hingga yang sangat canggih dan kompleks. Salah satu  model sistem rekam medis yang ada adalah POMR (Problem Oriented Medicai Record) yang diprakarsai oleh Dr. Lawrence L. Weed (the father of POMR).

Dr.  Lawrence  L.  Weed  mengemukakan  “Weed  System”  yang  menjadi  inti  dari

Problem Oriented Medical Record yaitu:

o Mendefinisikan database

o Menyusun daftar masalah

Praktik Tradisional Dan Paradigma Baru Manajemen Informasi Kesehatan

A.      Pengertian Manajemen Informasi Kesehatan

Manajemen Informasi Kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006, Manual Rekam Medis).

Isi, Struktur Dan Komponen Rekam Medis

A.           Komponen Rekam Medis

Komponen rekam medis berisi data yang dapat dikelompokan menjadi 4 komponen yaitu:

1.      Identifikasi

a.       Nama lengkap

b.      Nama orang tua

c.       Tempat dan tanggal lahir

d.      Social security number

e.       Pekerjaan

f.       Jenis kelamin

g.      Status pernikahan

KOMPETENSI DAN STANDAR PROFESI RMIK (Part 2)

A.      Kompetensi Perekam Medis

Berikut adalah kompetensi seorang perekam medis:

1.      Klasifikasi Penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis

2.      Aspek hukum rekam medis dan etika profesi

3.      Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan

4.      Menjaga dan meningkatkan mutu rekam medis atau informasi kesehatan

5.      Statistik kesehatan

6.      Kemitraan profesi

KOMPETENSI DAN STANDAR PROFESI RMIK (Part 1)

A.      Pengertian Kompetensi 

Pemilikan pengetahuan, keterampilan, dan kemampuan yang dituntut oleh jabatan tertentu. ( Rustyah, 1982 ).

Pengetahuan, keterampilan, dan nilai-nilai dasar yang direfleksikan dalam kebiasaan berfikir, dan bertindak.

Kemampuan melaksanakan tugas yang diperoleh melalui pendidikan dan/atau latihan (Herry, 1998).

Perhimpunan Profesional Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan Indonesia (Pormiki)

A.      Pengertian PORMIKI

PORMIKI merupakan wadah bagi profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan seharusnya menjadi anggota PORMIKI, karena organisasi ini merupakan wadah komunikasi antar Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melakukan pengumpulan, pengolahan, analisis, dan penyajian data medis dan informasi kesehatan. PORMIKI sebagai organisasi profesi juga telah menjadi anggota ke 15 dari International Federation of Health Record Organization (IFHRO) yang merupakan wadah

Organisasi Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan Dunia : IFHIMA (International Federation of Health Information Management Associations)

IFHRO

Federasi Internasional Manajemen Informasi Kesehatan (IFHIMA) sebelumnya dikenal sebagai IFHRO mendukung asosiasi nasional dan profesional kesehatan merekam untuk melaksanakan dan meningkatkan catatan kesehatan dan sistem, yang mendukung mereka. IFHIMA didirikan pada tahun 1968 sebagai forum untuk menyatukan organisasi-organisasi nasional berkomitmen untuk perbaikan dalam penggunaan catatan kesehatan di negara mereka. Organisasi pendiri mengakui perlunya sebuah organisasi internasional untuk melayani sebagai forum untuk pertukaran informasi yang berhubungan dengan catatan kesehatan dan teknologi informasi. 

Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

A.    Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, maka cara penyimpanannya dibagi menjadi 3 cara yaitu:

1.             Sentralisasi

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder. Kelebihan cara ini yaitu:

Penjajaran Dalam Penyelenggaraan Rekam Medis

A.          Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis

Sistem penjajaran adalah sistem penataan dokumen rekam medis dalam suatu rak yang khusus agar pengambilan kembali (retrive) menjadi mudah dan cepat. Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Sistem penjajaran dokumen rekam medis pasien disesuaikan dengan nomor rekam medis pasien.

Dalam sistem penjajaran terdapat 2 cara, yaitu:

1.                  Penjajaran secara Alphabetical

a.    Sistem penjajaran Alphabetical Murni

Sistem Alphabetical murni adalah suatu sistem pemberian nama pasien berdasarkan nama pasien itu sendiri (murni).

b.    Sistem penjajaran Alphabetical Founetic

Sistem penjajaran Alphabetical Founetic yaitu sistem penjajaran dokumen rekam medis menurut suara daripada ejaan nama.

Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

A.          Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dkenal lagi isi maupun betuknya.

Ketentuan pemusnahan dokumen rekam medis :

Penilaian nilai guna rekam medis

A.          Penilaian Nilai Guna

Penilaian nilai guna rekam medis adalah suatu kegiatan penilaian terhadap formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna primer dan sekunder maka perlu di abadikan dan tidak terbaca nantinya boleh di musnahkan. Penilaian nilai guna ini di lakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang di tetapkan oleh Direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim pemusnah dokumen rekam medis mempunyai tugas membantu Direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan

SISTEM PENYUSUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS

A.          Sistem Penyusutan ( Retensi ) Dokumen Rekam Medis

1.             Pengertian

Retensi adalah suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif dan non aktif.

2.             Tujuan Retensi

a.       Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.