Prosedur pelaksanaan rekam medis menurut Juknis
penyelenggaraan Medical Record rumah sakit di Indonesia (Depkes RI, 1991) add
Depkes RI 2011
1.
Penerimaan
Pasien
2.
Pencatatan
3.
Pengolahan
Data
4.
Penyimpanan
Rekam Medis
5.
Pengambilan
Kembali
6.
Pengawasan
dan Pengendalian
1.
Penerimaan
pasien sebagai adminission office,
yaitu tenang, ramah sopan.
2.
Petugas
harus teliti mencatat data identitas pasien
3.
Harus
terdapat petunjuk tertulis, yaitu cara pencatatan atau penulisan yang harus
diikuti oleh seluruh petugas. Misalnya cara penulisan nama, nomor, dan
lain-lain.
Pencatatan
yaitu pendokumentasian segala informasi medis ke dalam dokumen rekam medis.
Data
rekam medis yaitu :
1.
Data
administratif yaitu data sosial pasien
2.
Data
klinis yaitu data setelah pasien mendapat pelayanan kesehatan
Kegiatan pencatatan
melibatkan seluruh unit pelayanan yang memberikan layanan atau tindakan
Bentuk catatan menurut
sifatnya :
1.
Catatan
yang bersifat kolektif
Kumpulan
catatan pasien-pasien yang dating pada unit pelayanan kesehatan : buku
register, sensus harian
2.
Catatan
yang bersifat individual
Dokumentasi
hasil pemeriksaan serta tindakan medis yang diberikan oleh pemberi pelayanan
kesehatan kepada pasien
Prosedur dasar Rekam Medis :
1. Sistem dan prosedur identifikasi dokumen rekam medis
2. Sistem dan
prosedur pelayanan rekam medis
3. Sistem dan prosedur pengelolaan rekam medis
Dokumen dasar rekam medis
1. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
a. Cara memperlancar pelayanan pasien jika tidak membawa
KIB
b. Berisi data sosial pasien
c. Dibuat saat pasien mendaftar jadi pasien baru
d. Perkembangan sekarang : KIUP atau IUP (data tersimpan
selamanya dengan system back-up oleh SIRS sehingga terjamin kerahasiaan dan
keamanan data)
Registrasi
a. Pengumpulan data pertama kali baik di rawat jalan atau
pelayanan lain (RI, GD, IPP)
b. Proses registrasi merupakan butiran kegiatan petugas
melakukan pencatatan sebagai dasar informasi pasien yang dibutuhkan untuk
identifikas, pengobatan dan pembayaran
Tidak ada komentar:
Posting Komentar