ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Pengertian Analisis Kuantitatif

Penilaian mutu berkas rekam medik salah satunya dapat dilakukan melalui analisis kuantitatif. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada pengisian nama dan nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam medik akan menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas rekam medik dengan berkas rekam medis yang lain jika tercecer atau terlepas dari mapnya.

Mutu dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek wajib membuat rekam medis.”. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa,” Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”.

Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis, telaan/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis. Tenaga rekam medis harus mengetahui tentang jenis formulir yang digunakan, jenis formulir yang ada, orang yang berhak mengisi rekam medis, orang yang harus melegalisasi rekam medis.

Analisis Kuantitatif adalah telaah /review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud menemukan kekurangan, khususnya yang berkaitan dengan pendokumentasian RM.
Penulisan/ pendokumentasian Rekam Medis ini diatur oleh Kepala bagian Rekam Medis/ Informasi Kesehatan bersama dengan Pemberi pelayanan kesehatan terkait.
Pendokumentasian ini harus sesuai dengan:

a.            Peraturan Staf Medis
b.            Peraturan Administratif
c.            Standarisasi perizinan
d.            Akreditasi
e.            Badan pemberi sertifikat


Analisis kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang “tahu” tentang:

-Jenis formulir yang digunakan
-Jenis formulir yang harus ada
-Orang yang berhak mengisi RM
-Orang yang harus melegalisasi penulisan
Yang dimaksud dengan “tahu” yakni: dapat mengidentifikasi ( mengenal, menemukan) bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya.
Perlu ada daftar dari seluruh catatan yang harus ada, sehingga dapat diperiksa bagian mana yang tidak ada atau tidak dilengkapi.

Contoh:

        Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi.
        Tidak ada catatan perkembangan
        Resume tidak lengkap
        Diagnosa akhir tidak ada
        Inform consent belum di tandatangani pasien
        Penulisan diagnosa dengan singkatan yang tak lazim


Tujuan analisis kuantitatif adalah :

Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien masih dirawat
Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan  pasien.
Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, dan akreditasi.
Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.


Waktu pelaksanaan analisis Kuantitatif :

1.      Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan mengurangi salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan yang lain yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan dan lainya) dalam rekam medis.

2.      Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.


Telaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual kertas maupun elektronis) seperti pada:

1.      Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar (pada RKE)
2.      Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama, nomor pasien, jenis kelamin, dokter yang merawat dan lainnya)
3.      Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang
4.      Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi
5.      Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi
6.      Semua masukan dan laporan harus diberi tanggal sesuai dengan kebijakan sarana pelayanan kesehatan
7.      Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar
8.      Ringkasan riwayat pulang (resume)tercatat lengkap
9.      Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan
10.  Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan:
a.       Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasi
b.      Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pasca operasi
c.       Semua laporan ruang pemulihan (recovery room)
11.  Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus memiliki laporan awal dan akhir autopsi


Komponen Analisis Kuantitatif :

1.      Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM
Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan daripada Restrospective analysis
2.      Adanya semua laporan yang penting
Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada.
Laporan yang ada di rekam medis :
Laporan umum seperti ; lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit dan Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil pemeriksaan lab.
Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi.
3.        Review Autentifikasi
Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (Dokter, perawat)
Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari … atau telah diperiksa oleh…atau diketahui oleh …
4.        Review Pencatatan
               Pada komponen ini akan dilakukan :
Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah.


Pelaksanaan Analisis Kuantitatif:
1.      Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis
2.      Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu,per bulan)
3.      Tentukan rekam medis yang akan dianalisis (obsgin, bedah, anak atau semua rekam medis)
4.      Siapkan tenaga yang akan melakukan analisis
5.      Siapkan peraturan/SOP/petunjuk teknis/standar akreditasi/peraturan staf medis sebagai acuan analisis.

Hasil Analisis Kuantitatif adalah:
1.      Identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera
2.      Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang sitetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikasinya
3.      Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
                       


2. KEGIATAN ANALISIS KUANTITATIF

            Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan (RK) rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar waktu analisis, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah sakit. Analisis kuantitatif Rekam Kesehatan (RK) rawat inap dapat dilaksanakan disaat pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan RS (concurent review) ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review). Keuntungan dari penelaahan Rekam Kesehatan saat pasien masih di RS yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dari pengesahannya (adanya nama lengkap,tanda tangan tenaga kesehatan/pasien/wali,waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam Rekam Kesehatan. Dalam perkembangannya, kegiatan analisis kuantitatif rekaman sesudah pasien pulang dianggap kurang efektif dan kurang bermanfaat dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masihg dirawat inap.
Analisis kuantitatif rawat jalan juga dilakukan sesudah pasien menyelesaikan kunjungannya ke unit rawat jalan. Telaahan rekam kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual kertas maupun elektronik) seperti pada : (Johns, 2002; Clark, 2002).
-          Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar (pada Rekam Kesehatan Elektronik).
-          Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap, nomor rekam medis pasien, jenis kelamin, dokter yang merawat dan lainnya).
-          Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang.
-          Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya. .
-          Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultan.
-          Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.
-          Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.
-          Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.
-          Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan.
-          Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas, juga ditelaah kelengkapan, (i) Semua laporan anastesi saat pra dan intra serta pasca operasi, (ii) Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi, (iii) Semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan catatan perkembangan.
-          Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi memiliki laporan awal dan akhir proses autopsi.

Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan secara manual dengan mengisi lembar kekurangan (deficiency note) atau melalui komputerisasi (bagi yang telah melaksanakan Manajemen Informasi Kesehatan secara elektronik). Selanjutnya praktisi Manajemen Informasi Kesehatan segera memberitahu pihak yang memberikan pelayanan agar segera melengkapinya. Secara berkala unit kerja Manajemen Informasi Kesehatan memberikan laporan tentang tingkat kekurangan yang ada dari waktu ke waktu kepada manajemen Rumah Sakit sebagai umpan balik. Selain menganalisis lembaran tersebut, ada metode lain dalam mengembangkan analisis kuantitatif secara lebih terfokus dan berdaya guna seperti contoh dibawah ini.

2.1  Analisis Kuantitatif yang Terintegrasi: Cara Baru
Untuk tingkatan analisis kuantitatif yang lebih mahir, Hatta, (2002) berpendapat agar praktisi jangan hanya terfokus pada penganalisisan kelengkapan data sosial pasien (demografi) dan kelengkapan beragam lembaran medis belaka (seperti yang biasa dilakukan). Namun, analisis kuantitatif juga harus mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan yang berdampak pada unsur hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan dengan standar pelayanan kesehatan. Dengan demikian analisis kuantitatif format rekaman kertas (manual) maupun elektronik harus betul-betul menyeluruh. Dalam metode ini analisis kuantitatif dititikberatkan pada 4 kriteria yaitu :

1.      Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi): meliputi tentang identitas pasien : (a) nama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama ayah/suami/marga (b) nomor rekam medis pasien (c) alamat lengkap (d) usia (e) orang yang dapat dihubungi dan (f) tanda tangan persetujuan.
2.      Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada.
3.      Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
4.      Menelaah tata cara mencatat (Administratif) yang meliputi adanya tanggal, keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap serta menerapkan cara koreksi yang benar. Keempat unsur ini merupakan hal yang sering disepelekan dalam pencatatan sehingga pelaksanaannya diidentikkan dengan tingkat kedisiplinan pengisian berkas rekam medis.
TABEL 2.1 Kriteria Analisis Kuantitatif yang Terintegrasi


            Analisis kuantitatif rekam kesehatan terfokus pada 4 kriteria yaitu :
1.      Informasi identitas pasien terdiri dari (a) nama lengkap, (b) nomor pasien, (c) alamat lengkap, (d) usia (e) orang yang dapat dihubungi, (f) tanda tangan persetujuan
2.      Bukti rekaman
3.      Keabsahan rekaman
4.      Tata cara mencatat terdiri dari (a) Tanggal (b) waktu (c) baris tetap (d) cara koreksi.




Sebagai contoh
1.      Informasi identitas pasien terdiri dari berbagai butiran data (variabel) tanda pengenal diri pasien (contoh pada kasus ibu hamil).
2.      Bukti rekaman – Analisis Kuantitatif
3.      Keabsahan Rekaman – Analisis Kuantitatif
4.      Tata cara mencatat –Analisis Kuantitatif.
Contoh analisis kuantitatif rekaman ibu hamil dapat dilihat pada tabel –tabel berikut ini
Catatan : Setiap variabel analisis disertai dengan definisi operasional (huruf miring) yang berguna demi keseragaman pengertian para penelaah.



Sumber : http://putrifachrunnisa94.blogspot.co.id/